Carcinoma prostático

Es una afección común en hombres de edad avanzada, el 75% tiene 60-80 años.

Algunos pueden tratarse, pero otros son mortales.

Influyen factores: 

• Genéticos (expansiones de CAG). Tener familiares de primer grado con cáncer de próstata aumenta el riesgo de presentarlo. Los reordenamientos cromosómicos que alteran el gen ERG o ETV1 en la proximidad del gen promotor TMPRSS2 regulado por andrógenos es muy frecuente en el cáncer de próstata. La deleciones (gen PTEN o TP53) y amplificaciones (oncogén MYC) son frecuentes. El PCA3 está sobreexpresado en el 95% de los casos. 
• Ambientales. Alto consumo de grasas y carcinógenos.

Lesión precursora: Neoplasia prostática intraepitelial (NPI) ⇨ Son conductos prostáticos revestidos por células luminales citológicamente atípicas con una reducción concomitante de células basales (hay reordenamientos que alteran a los genes ETS). 

Relación entre el carcinoma y la NPI: Son periféricas, se parecen la NPI de alto grado y el cáncer invasivo, comparten marcadores (TGF-α o la expresión de oncogenes bcl-2 y c-erb-2), las NPI son frecuentes en próstatas con cáncer.

Hay diferentes tipos de tumores, como el adenocarcinoma acinar, ductal, periurotelial, el carcinoma coloide de la próstata, carcinoma microcítico o neuroendócrino.

Adenocarcinoma.

• Conforma la mayoría de los tumores prostáticos primarios.
• El 70% son periféricos.
• Son multicéntricos.
• En la superficie del corte tiene nódulos subcapsulares indurados, amarillo-blanquecinos e irregulares, tejido neoplásico arenoso, firme evidente en la palpación.
• Los andrógenos se unen a los receptores androgénicos e inducen la expresión de genes promotores del crecimiento y la supervivencia celular.

Características histológicas.

• La mayoría tienen:
• Origen acinoso.
• Glándulas pequeñas o medianas con poca organización e infiltran el estroma.
• Tumores bien diferenciados:
• Glándulas uniformes, pequeñas y medianas revestidas con una capa de epitelio cúbico o cilíndrico bajo.
• Acinos malignos
• No crecen de manera lobulillar, adquieren patrones papilares y cribiformes.
• Perdieron sus células basales (la capa externa esta ausente).
• Hay variabilidad en su tamaño.

Características citológicas.

• Citoplasma eosinófilo.
• Nucléolos sobresalientes (1-2) en cromatina agrupada.
• Borde celular menos demarcado.

Invasión y metástasis.

Orden de metástasis: 

1. Nódulo linfático obturador.
2. Nódulos linfáticos ilíacos y periaórticos. 
3. Conducto torácico o por el plexo venoso prostático hasta la vena cava (llega a los pulmones).
4. Metástasis ósea (columna lumbar, fémur proximal, pelvis, columna torácica y costillas) por diseminación hematógena.
5. Invasión perineural, es común pues como los nervios periféricos carecen de vasos linfáticos perineurales hay menor protección o resistencia.
6. Invasión de la vejiga (se presenta en estadios avanzados).

Clínica.

• Exploración con tacto rectal.
• Biopsia.
• Valores séricos del antígeno prostático específico o PSA (aumenta en inflamación prostática, hipertrofia y neoplasia prostática) en relación con la edad:
• De 40-49 años ⇨ > 2.5 ng/ml.
• De 50-59 años ⇨ > 3.5 ng/ml.
• De 60-69 años ⇨ > 4.5 ng/ml.
• De 70-79 años ⇨ > 6.5 ng/ml.
• Los niveles postoperatorios de PSA se relacionan con el volumen del cáncer.
• Densidad del PSA y velocidad del PSA (0.75 ng/ml por año).
• Hay un nuevo marcador inmunohistoquímico del carcinoma de próstata, la racemasa de α-metilacil-CoA (AMACR). La mayoría de los cánceres de próstata son positivos en éste marcador.
• Valores séricos de la fosfatasa alcalina elevados en metástasis óseas.
• Muchos cánceres prostáticos son asintomáticos.
• Pueden presentar síntomas del tracto urinario inferior.
• En radiografías o gammagrafías óseas con radionúclidos vemos si hay metástasis osteoblástica.

Pronóstico, gradación y estadificación.

El pronóstico depende del estadio (TNM) y de la clasificación de Gleason (gradación).

Clasificación en el sistema de gradación de Gleason:

Se basa en cinco patrones histológicos de formación de glándulas tumorales e infiltración.

• Mejor diferenciados ⇨ Calificación de Gleason de 2 (1 + 1) ⇨ Glándulas uniformes y bien delimitadas ⇨ Mejor pronóstico.
• Muy mal diferenciados ⇨ Calificación de Gleason de 10 (5 + 5) ⇨ Infiltración del estroma en forma de cordones, láminas y nidos ⇨ Peor pronóstico.

El más común es el patrón 3 de Gleason.

Estadificación del cáncer de próstata:

• Estadio T1 y T2 ⇨ Supervivencia a los 5 años de 90% 
• Estadio T3 ⇨ Supervivencia a los 5 años de 40%
• Estadio T4 ⇨ Supervivencia a los 5 años de 10%

Más del 90% de los pacientes que reciben tratamiento tienen una esperanza de vida de 15 años.

Tratamiento.

No existen pruebas suficientes para recomendar el cribado rutinario del cáncer prostático.

Hay controversia sobre su tratamiento.

• Estadio T1 y T2 ⇨ Prostatectomía radical, ablación con radiofrecuencia, procedimientos criogénicos y radioterapia (como la braquiterapia).
• Estadio T3 ⇨ Radioterapia con terapia de anulación de andrógenos y análogos sintéticos de la hormona LH para conseguir un efecto de orquiectomía farmacológica.
• Metástasis y progresión clínica ⇨ Quimioterapia tradicional combinada con la anulación de andrógenos. En la metástasis ósea se puede dar bisfosfonatos, suplementos de calcio y vitamina D.

Los tumores pueden ser resistentes al tratamiento con antiandrógenos gracias a diversas mutaciones o cambios epigenéticos en el receptor, o por la pérdida de genes supresores, como el gen PTEN.

Hay seguimiento del paciente evaluando su estadio anatomopatológico, de los márgenes y el grado de Gleason.

Elaboro:  Rodríguez Vega Elizabeth (Equipo 8).

Referencias

• Robbins y Cotran. Vinay Kumar. Patología estructural y funcional. Novena edición. ELSEVIER. Barcelona, 2015.
• Rubin Emanuel. Howard M. Reisner. Principios de Patología. 7a edición. Wolters Kluwer. 2017. 
• Bolaños Morera Pamela, Chacón Araya. Carolina. Escala patológica de Gleason para el cáncer de prostata y sus modificaciones. Med. leg. Costa Rica  [Internet]. 2017  Mar [cited  2021  Oct  01] ;  34( 1 ): 237-243. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152017000100237&lng=en. 
• J. Vallejosa, A. Villaronga, C. Álvareza, C. Mariluis. Actualización de la estadificación del cáncer de próstata. Rev Argent Radiol. [Internet] 2013 [cited  2021  Oct  01];77(4):301-305. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-argentina-radiologia-383-pdf-X0048761913603128