CÁNCER DE VEJIGA

El cáncer de vejiga es la onceava neoplasia más frecuente en el mundo. El 95% de los tumores de la vejiga son de origen epitelial y el resto corresponde a tumores mesenquimatosos. La mayoría de los tumores epiteliales son de tipo urotelial (células transicionales), pero también aparecen carcinomas epidermoides y adenocarcinomas.

TUMORES UROTELIALES

Existen dos lesiones precursoras diferenciadas del carcinoma urotelial invasivo: tumores papilares no invasivos (más frecuentes) y carcinoma urotelial plano no invasivo.
La otra lesión precursora del carcinoma invasivo, el carcinoma urotelial plano no invasivo, se denomina carcinoma in situ o CIS (este término es utilizado para describir lesiones epiteliales que presentan características citológicas de malignidad, pero que están confinados  al epitelio sin mostrar invasión de la membrana basal).

Epidemiología y factores implicados

• La incidencia de carcinoma de vejiga es mayor hombres que en mujeres. La relación entre  hombres y mujeres es de 3:1.
• 80% de los pacientes tiene entre 50 y 80 años.

Hay varios factores implicados en su aparición como:

• Tabaquismo
• Exposición industrial a arilaminas (en particular a 2-naftilamina y compuestos relacionados).
• Infecciones por Schistosoma haematobium en áreas endemicas (Egipto o Sudán).
• Uso de analgésicos a largo plazo.
• Exposición importante y prolongada a ciclofosfamida.
• Exposición a radiación.

Morfologia

El aspecto de los tumores uroteliales varia de una forma puramente papilar a formas nodulares o planas. La mayoría de ellos surgen de las paredes lateral o posterior en la base de la vejiga.  Las lesiones papilares son excrecencias rojas elevadas de tamaño, que pueden variar desde menos de 1 cm de diámetro hasta grandes masas que alcanzan 5 cm de diámetro.

Los papilomas representan el 1% o menos de los tumores de vejiga y normalmente se ven en pacientes más jóvenes. Surgen aislados como estructuras pequeñas (0.5 - 2 cm) delicadas unidas  superficialmente a la mucosa por un tallo y se denominan papilomas exofíticos. Cada papiloa individual digitiforme tiene un eje central constituido por un tejido fibrovascular laxo cubierto por epitelio que es histológicamente idéntico al urotelio normal.

Corte de vejiga que muestra un gran tumor papilar  en la mitad superior. La mitad inferior muestra neoplasias papilares multifocales más pequeñas.

Papiloma formado por pequeñas ramas revestidas por urotelio de aspecto normal.

Los cánceres papilares se clasifican como neoplasias uroteliales papilares  de bajo  potencial maligno  y carcinomas papilares uroteliales de bajo y alto grado. Estos carcinomas papilares uroteliales pueden ser invasivos.

> Neoplasias uroteliales papilares  de bajo  potencial maligno

Comparten muchas características histológicas con los papilomas, siendo la única diferencia su urotelio más grueso. 

> Carcinomas papilares uroteliales de bajo grado

Tienen un aspecto ordenado tanto de su arquitectura como de su citología. Las células están homogéneamente distribuidas y unidas entre sí. Existen indicios escasos de atipia nuclear consistentes en núcleos hipercromáticos dispersos, figuras mitóticas infrecuentes predominantemente en la base y una leve variación de tamaño y forma del núcleo.

Carcinoma papilar urotelial de bajo grado con aspecto global ordenado, con un revestimiento más grueso que el papiloma y núcleos hipercromáticos y figuras mitóticas dispersas (flechas).

> Cánceres uroteliales papilares de alto grado

Contienen células con uniones imperfectas y núcleos hipercromáticos grandes. Algunas de las células tumorales son muy anaplásicas. Es frecuente encontrar figuras mitóticas, atípicas incluidas. En cuanto a su aspecto general hay desorganización y pérdida de polaridad.

Carcinoma urotelial papilar de alto grado con importante atipia citológica

> Carcinoma in situ (CIS o carcinoma urotelial plano) 

Está definida como la presencia de células citológicamente malignas dentro del urotelio plano. El CIS varía desde una atipia citológica de todo el espesor a células malignas dispersas en un urotelio que es normal. Esta última posibilidad se conoce como diseminación pagetoide.

La CIS aparece como un área de enrojecimiento, granularidad o engrosamiento de la mucosa sin una masa intraluminal evidente. Normalmente es mutifocal y puede afectar a la mayor parte de la superficie de la vejiga y extenderse hacia los uréteres y uretra.

A. Urotelio normal con núcleos uniformes y capa de células en paraguas bien desarrollada (flecha). B. Carcinoma in situ plano con numerosas células que tiene núcleos aumentados de tamaño y pleomorfos.

> Cáncer urotelial invasivo

Se puede asociar a un cáncer papilar urotelial, normalmente de alto grado, o a un CIS adyacente. La extensión de la invasión en la muscular de la mucosa tiene importancia pronóstica. 

Vejiga abierta que muestra un carcinoma de células transicionales invasivo de alto grado en un estadio avanzado. La neoplasia multinodular agresiva ha crecido invadiendo la luz vesical y dispersándose por una amplia zona. Las áreas amarillas representan áreas de ulceración y necrosis.

Otros tumores epiteliales

• Carcinomas epidermoides: Los carcinomas epidermoides puros se asocian siempre a una irritación e infección crónicas de vejiga. Los carcinomas uroteliales mixtos con áreas de carcinoma epidermoide son más frecuentes que los carcinomas epidermoides puros. La mayoría son tumores invasivos fungoides o infiltrantes y ulcerados. El grado de diferenciación celular es muy variable, desde lesiones bien diferenciadas que producen abundante queratina, a tumores más anaplásicos con evidencias solo focales de diferenciación escamosa.
• Adenocarcinomas: Son raros e histológicamente idénticos a los adenocarcinomas que se ven en el tubo digestivo.
• Carcinomas microcíticos: Son indistinguibles de los carcinomas microcíticos de pulmón, surgen a menudo en la vejiga asociados a un carcinoma urotelial, epidermoide o adenocarcinoma.

Pronóstico

El pronóstico depende del grado histológico y del estadio en el momento del diagnóstico.

• Los papilomas, las neoplasias papilares uroteliales de bajo potencial maligno y elcáncer papilar urotelial de alto grado se asocian a una supervivencia del 98% a los 10 años con independencia con el número de recidivas. La enfermedad progresa en un grado superior solo en algunos casos ( < 10%).
• Los carcinomas papilares uroteliales de alto grado invaden y provocan la muerte en el 25% de los casos.
• Los pacientes con CIS primario (de novo) tienen menos probabilidades de progresar a la invasión muscular (28 frente a 59%) o de morir a causa de la enfermedad (7 frente a 45%) que aquellos que tienen un CIS asociado a un carcinoma urotelial infiltrante. 
• El carcinoma invasivo urotelial conlleva a una tasa de mortalidad del 30% cuando el tumor invade la lámina propia.
• El conjunto, el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma se asocian a un peor pronóstico que el carcinoma urotelial, aunque a igualdad de estadio son similares.

Elaboró: Martínez Hernández Yuridia

Referencia:

• Kumar, Abbas. Robbins y Cotran. Patología Estructural y funcional 9ª. Edición Elsevier