Enfermedades desmielinizantes y esclerosis múltiple
Enfermedades desmielinizantes y esclerosis múltiple
Elaboró:
Hernández Román Nancy
Julieta
Reyes Castro Jaime
Ulises
Las enfermedades desmielinizantes
son afecciones del SNC, que producen daño y alteraciones de la homeostasis de
mielina, con conservación relativa de los axones. La pérdida de mielina produce
alteración de la transmisión de los impulsos nerviosos a lo largo de los
axones, lo que se relaciona con las deficiencias clínicas de estas
enfermedades.
Estas alteraciones pueden
estar causadas por destrucción de la mielina ya existente (desmielinización),
formación de mielina anormal (dismielinización) o alteración en su metabolismo
(leucodistrofias).
Estas enfermedades tienen una
evolución crónica, principalmente por la incapacidad de SNC de regenerar la
mielina normal y el daño secundario a los axones que aparece tras la evolución
de la enfermedad desmielinizante.
Diferentes mecanismos provocan
destrucción de la mielina como son inmunológicos y algunas infecciones (virus
JC, que produce leucoencefalopatía multifocal progresiva).
Esclerosis
múltiple (EM).
Definición.
Es una enfermedad
desmielinizante de causa autoinmunitaria que se caracteriza por episodios de
déficit neurológico atribuible a la lesión de la sustancia blanca. Estos
episodios están separados en el tiempo, bien delimitados, con exacerbaciones y
remisiones.
Epidemiología.
Es la enfermedad
desmielinizante más común, con una prevalencia de 1 por cada 1,000 personas.
Aparece a cualquier edad, pero
afecta principalmente a individuos adultos (entre 30 y 40 años de edad) y los
casos en niños y adultos mayores de 50 años son excepcionales.
Afecta más a las mujeres en
una relación 2 a 1 respecto a los hombres.
Etiología, patogenia y
factores de riesgo.
Las lesiones de la EM se deben
a una respuesta autoinmunitaria frente a componentes de la vaina de mielina.
La etiología de esta
enfermedad es desconocida y se asocia a una serie de factores genéticos (genes
HLA y no HLA) y ambientales, tal como otras enfermedades autoinmunitarias. La presencia
de linfocitos autorreactivos y la pérdida de la tolerancia inmunológica, lleva
a la activación del sistema inmune contra estos componentes, que se teoriza que
es causada por una infección viral concomitante.
Los mecanismos inmunes
implicados en la destrucción de la mielina están relacionados con la activación
de linfocitos T autorreactivos que se diferencia hacia linfocitos Th17 y Th1
que pueden reaccionar frente a los antígenos de la mielina y secretar citocinas
como IFN-γ, que puede activar a macrófagos, e IL-17 que permite el reclutamiento y activación de neutrófilos. La desmielinización se produce por estos leucocitos activados y sus productos, que producen daño a la mielina.
También se considera la
participación de la inmunidad humoral (anticuerpos) puesto que se encuentran
bandas oligoclonales en LCR y el tratamiento con fármacos que reducen el número
de linfocitos B, disminuye las lesiones desmielinizantes en pacientes con EM.
Presentar un familiar de
primar grado con EM (el riesgo es de 15 veces respecto a la población general)
También, la presencia de HLA-DR2
aumenta tres veces el riesgo de presentar la enfermedad. Aun así, hay otros
genes relacionados con la propensión aumentada a EM.
Es una enfermedad que tiene
mayor prevalencia en climas templados.
Morfología.
Las lesiones están localizadas en la sustancia blanca del encéfalo y la médula espinal, predominantemente en la sustancia blanca periventricular, los nervios y el quiasma óptico, el tronco encefálico, cerebelo y médula espinal. Pueden extenderse hacia la sustancia gris.
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El tamaño de las lesiones es
variable y pueden ser desde focos microscópicos de desmielinización hasta
placas confluentes extensas. Suelen ser menores de 2 cm.
En lesiones activas, microscópicamente se encuentran macrófagos abundantes con linfocitos y monocitos en los márgenes externos de la lesión, formando manguitos perivasculares. Los axones están relativamente conservados, hay pérdida de oligodendrocitos y los astrocitos tienen cambios reactivos.
En lesiones quiescentes o inactivas, las células inflamatorias desaparecen lentamente y se identifica poca mielina y se observa disminución de oligodendrocitos, con proliferación de astrocitos (gliosis).
Algunas placas no tienen distinción clara entre la sustancia blanca norma y afectada. Esto se relaciona con evidencias de remielinización parcial e incompleta, que se observan con vainas de mielina anormalmente adelgazadas.
Características clínicas.
En la mayoría de pacientes con
EM, el curso de la enfermedad se basa en episodios de deterioro neurológico
remitentes y recurrentes de duración variable (semanas, meses e incluso años),
que siguen de una recuperación gradual y parcial de la función neurológica.
Estas afectaciones se dan en áreas distintas del SNC en diferentes momentos, lo
que es característico de la EM. También es importante destacar que la
frecuencia de recaídas disminuye con la evolución de la enfermedad, pero el
deterioro neurológico es paulatino en estos pacientes.
Las manifestaciones clínicas son
amplias, dependiendo del sitio afectado. Aun así, se encuentran patrones
frecuentes de alteración neurológica.
Pueden producirse alteraciones
visuales (desde visión borrosa hasta amaurosis), generalmente unilaterales,
producidas por la alteración del nervio óptico (neuritis óptica o retrobulbar).
Es una manifestación inicial frecuente en pacientes con EM, pero deben
establecerse episodios múltiples de neuritis óptica para realizar el
diagnóstico de EM.
Las afectaciones en el tronco
encefálico provocan alteraciones de los pares craneales, ataxia, nistagmo, oftalmoplejía
y diplopía
Las lesiones de la médula
espinal (mielitis transversa) producen alteraciones sensitivas (parestesias) y
motoras (paresias) en los miembros y disminución del control voluntario de la
micción.
Diagnóstico.
El LCR de los pacientes con EM
muestra concentración de proteínas elevada (hiperproteinrraquia), con IgG
elevada y bandas oligoclonales. Puede haber pleocitosis.
Los estudios imagenológicos con resonancia magnética nuclear ¿permiten observar lesiones en diferentes sitios de la sustancia blanca del SNC y permiten valorar la progresión de la enfermedad. Algunas placas de desmielinización encontradas por resonancia magnética pueden ser asintomáticas.
Tratamiento.
El tratamiento se basa en la
utilización de diferentes fármacos inmunomoduladores e inmunosupresores, que
están enfocados en suprimir la actividad de la enfermedad y disminuir la
recurrencia de la misma.
Pronóstico.
El curso de la enfermedad es crónico,
remitente y recidivante, que producen un déficit neurológico acumulativo y prácticamente
irreversible sin tratamiento.
El compromiso funcional es muy
variable con discapacidad leve a grave, manifestándose en este último caso como
parálisis generalizada, disartria, ataxia, alteración grave de la visión,
incontinencia y demencia. Estos pacientes pueden fallecer por parálisis
respiratoria.
La mayoría de pacientes con EM
tienen una supervivencia de 20 a 30 años después del inicio de los síntomas.
Referencias.
- Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. España: Elsevier; 2015.
- Rubin E, Strayer D. Patología fundamentos clinicopatológicos en medicina. España: Wolters Kluwer; 2015.
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